جانج نام جولة داخل المركز الطبي

(اسم المريض (من فضلك اكتب الاسم كما هو وارد في جواز السفر)

اسم العائلة / الاسم الأول*
(تاريخ الميلاد (الشهر/ اليوم / العام *
جنس المريض *	مؤنث مذكر
الجنسية *
العنوان*	خارج كوريا في كوريا
الهاتف النقال
البريد الالكتروني *
القسم الطبي *
المؤسسة الطبية *
التشخيص / الاعراض*
طلب تاريخ الموعد*
تعليقات
الصورة	(file type : gif,jpg,png)